Enfermedad de Crohn

Fundación Dominicana de Enferemedades inflamatorias Intestinales Crohn y Colitis

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica de origen desconocido que quizás tiene un componente autoinmune en la cual el sistema inmunitario del individuo ataca su propio intestino produciendo inflamación. Frecuentemente la parte afectada es el íleon o tramo final del intestino delgado, aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo.

La enfermedad se caracteriza por períodos de actividad (brotes) e inactividad (remisión). Estos períodos varían según los pacientes, en algunos la remisión dura años; sin embargo en otros se pueden producir brotes continuos. Las fases de remisión se caracterizan por la ausencia de síntomas, mientras en las fases de actividad se presentan mayoritariamente dolores abdominales, diarrea, vómitos, obstrucciones, fiebre, pérdida de apetito y pérdida de peso.

La EC se caracteriza principalmente por ulceras “saltonas” espaciadas entre sí por mucosa normal, claramente demarcadas con compromiso transmural que afecta toda la pared intestinal volviéndola gruesa y fibrótica con estrechamiento de la luz. También afecta la grasa mesentérica engrosándola la cual da la impresión de querer atrapar y rodear el asa, fenómeno llamado la “grasa reptante”. Es difícil la diferenciación histológica entre CU y la EC, e incluso, en algunas ocasiones, nunca es posible diferenciarlas.

Características Endoscópicas

Siempre que se sospeche el diagnóstico de EC, se debe hacer una colonoscopia con intubación ileal, debido a la alta frecuencia de su compromiso. Endoscópicamente se encuentra mucosa asimétrica con dos tipos de úlceras: lineales, serpentiginosas, profundas con afectación transmural, discontinuas espaciadas por mucosa normal y el segundo patrón son ulceraciones aftoides de 1 a 2 mms de diámetro que aparecen sobre los folículos linfoides. El compromiso es segmentario pudiendo acompañarse con estenosis, pero siempre recordar que esta enfermedad puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo.

Manifestaciones Extraintestinales

En el 21-36% de pacientes con EII presentan manifestaciones extraintestinales, las cuales se pueden dividir en 3 grupos:

  • Trastornos que afectan la piel (pioderma gangrenoso y eritema nodoso), ojos (uveítis, iritis, epiescleritis y escleritis), articulaciones (son las manifestaciones extraintestinales más frecuentes e incluyen trastornos reumáticos tales como artropatía periférica y axial, espondilitis anquilosante y del metabolismo óseo) y boca. Usualmente ocurren en pacientes con EC colónico y la actividad de su enfermedad intestinal es paralela a la extraintestinal.
  • Complicaciones secundarias a la EII o extensión de esta; más comúnmente en pacientes con EC que CUI. La presentación en este grupo es por cálculos renales, uropatía obstructiva, malabsorción y colelitiasis. La colangitis esclerosante primaria (CEP) ocurre en el 7.5% de los pacientes con CUI e infrecuente en EC y su curso es independiente al grado de inflamación intestinal. La aparición de colangiocarcinoma es 30 veces más frecuente que en la población general.
  • Trastornos que no pueden ser caracterizados en ninguno de los grupos anteriores. Incluyen entre otros: osteoporosis, enfermedades hepáticas, amiloidosis, y finalmente complicaciones vasculares, hematológicas, pulmonares, cardiacas y neurológicas.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es controlar síntomas al inducir remisión pero aún, más importante es mantener ese estado de remisión clínica lo cual significa la ausencia total de síntomas libre de esteroides con biomarcadores negativos, cicatrización mucosa y sin lesiones extraluminales. Todo lo anterior con el propósito final de inducir a través de la terapia un estado de remisión profunda sostenida y así mejorar la calidad y cantidad de vida al disminuir o evitar complicaciones a corto mediano y largo plazo (ausentismo laboral, hospitalizaciones, cirugías, cáncer colorrectal, etc.).

La terapia se debe estructurar de acuerdo a la presentación clínica de la enfermedad, la extensión y severidad de esta, la respuesta al tratamiento y existencia de complicaciones.

Tratamiento medico

5-AMINOSALICILATOS (5-ASA)

La mesalazina (5-ASA), es un aminosalicilato libre del componente sulfa, y por ende la mayoría de pacientes intolerantes a la SSZ pueden recibir esta. La 5-ASA fue diseñada para ser liberada de acuerdo a valores del pH o dependiente de tiempo, y de acuerdo a eso se debe regir su formulación confeccionando el tratamiento según la presentación clínica de la enfermedad. 

Los eventos adversos más frecuentes reportados con la 5-ASA son cefalea, diarrea, flatulencia, náusea y dolor abdominal.

ANTIBIÓTICOS

Los más usados el metronidazol y la ciprofloxacina, tienen un papel inmunomodulador que sirven como coadyuvantes en la EC leve a moderada. Definitivamente tienen un papel preponderante en la enfermedad perianal y en la perforación intestinal. La respuesta clínica se ve cuando se usan dosis de metronidazol mayores a 20 mgrs/kg de peso con el problema que un 50% de los pacientes experimentan eventos adversos con esta dosificación, tales como sabor metálico, malestar gastrointestinal, y con uso prolongado puede presentarse neuropatía periférica irreversible. La ciprofloxacina es una quinolona que tiene un efecto supresivo en una variedad de bacterias intestinales pero también se ha visto que puede tener un efecto similar anti-inflamatorio como los 5-ASA para lograr remisión en EC leve a moderada (46,47). Se prescribe en una dosis de 500 mgrs cada 12 horas. Los efectos colaterales incluyen malestar gastrointestinal, erupción cutánea, elevación de transaminasas y en casos raros ruptura del tendón aquiliano.

ESTEROIDES

Los esteroides se pueden administrar por vía oral, por vía rectal o, en casos graves, por vía intravenosa. Son muy eficaces para cortar los síntomas del brote de enfermedad inflamatoria intestinal. Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa de intensidad moderada o grave, responden en más de un 80% de los casos a esteroides. Los esteroides modernos (budesonida y beclometasona), se usan en casos de gravedad algo menor. El paciente que no responde a esteroides durante un brote se denomina córticorrefractario.

Es preciso saber que los esteroides no deben usarse a largo plazo, pues en esas circunstancias presentan más efectos secundarios y, sobre todo, no tienen gran eficacia. Si un paciente necesita muchas tandas de esteroides a lo largo del tiempo, o no los puede dejar de tomar nunca, se dice que se ha vuelto corticodependiente. En otras enfermedades más graves esto es aceptable, pero no en la enfermedad inflamatoria intestinal.

INMUNOMODULADORES

La azatioprina (AZA) y la 6 Mercaptopurina (6-MP) son efectivas para mantener una remisión libre de esteroides y son conocidos como medicamentos ahorradores de esteroides en pacientes cortico-dependientes o cortico-resistentes. En la práctica clínica se utilizan dosis de 2.0-2.5 mg/kg de AZA y de 1.0-1.5 mg/kg de 6-MP, aunque el beneficio clínico no se ve hasta los tres meses, su efecto es sostenido y duradero.

Eventos adversos incluyen leucopenia, alteraciones hepáticas, pancreatitis (3-7% presentándose en las primeras 8 semanas) y cáncer cutáneo no melanoma, carcinoma cervical y linfomas. Se deben monitorizar los niveles hematológicos cada 15 días durante los 3 primeros meses, especialmente el volumen corpuscular medio (VCM) ya que este es el que primero se altera alargándose y así detectar tempranamente una leucopenia o mielosupresión.

TERAPIA BIOLÓGICA

Se definen como biológicos aquellos fármacos obtenidos por métodos de biotecnología y que actúan sobre el sistema inmunitario.

Están indicados en pacientes con EC moderada a severa que no haya respondido a la terapia convencional (aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores, etc.) o que hayan sido intolerantes o hayan experimentado reacciones adversas a cualquiera de estos, además que sean cortico-dependientes o cortico-resistentes. En aquellos que tengan factores de mal pronóstico como jóvenes < de 40 años, fumadores, enfermedad intestinal extensa (> 100 cms) o presentación perianal, además de fistulizante o compromiso extraluminal, el uso de estos fármacos puede ser beneficioso.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN.

La causa principal de cirugía es la intratabilidad o terapia médica fallida o sea una falta de respuesta al tratamiento intenso y adecuado con progresión de síntomas. Otras indicaciones son complicaciones propias de la enfermedad tales como: perforación, obstrucción, abscesos, fistulas, hemorragia, neoplasia, retardo en el crecimiento, manifestaciones extraintestinales o intolerancia a los medicamentos.

FISTULAS

La presentación fistulizante por EC puede ser interna con o sin comunicación al exterior. El componente fistulizante interno es el 30% de esta complicación y puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo con otro órgano de la economía, pero las más frecuentes son: entero-entéricas, entero-sigmoideas, entero – vesicales y más escasamente las colono-gástricas.

Las fístulas externas (entero-cutáneas 64%, colo-cutáneas 21%) son las más frecuentes con el 70% de los casos y el íleon, el segmento más afectado por estas. Se forman porque el segmento intestinal inflamado se adhiere a la pared formando un absceso que se drena a la piel, perpetuándose esta comunicación posteriormente.

ABSCESOS

Por definición son perforaciones selladas asociadas a un segmento intestinal inflamado por la EC; por lo cual una vez diagnosticados e iniciado un tratamiento antibiótico deben ser drenados bien sea percutáneamente (recurren el 60%) o quirúrgicamente (recurren el 15%) con o sin resección del segmento intestinal afectado

OBSTRUCCIÓN

La obstrucción intestinal se puede dar secundariamente a una de las tres presentaciones tradicionales de la EC: inflamación, fibrosis (estenosis) y fistulización. Otras causas son secundarias a la enfermedad per se (carcinoma) o por antecedentes quirúrgicos (síndrome adherencial).

El tratamiento inicial incluye descompresión gástrica, reposo intestinal, reposición hidroelectrolítica, esteroides parenterales (si se excluyen infección sobre agregada), y antibióticos de amplio espectro.

PERFORACIÓN

La perforación intestinal ocurre hasta en el 3% de lo casos, mas frecuentemente en el íleon que colon y asociada al uso de esteroides. El manejo se hace con reanimación agresiva, uso de antibióticos de amplio espectro y resección intestinal con exteriorización del segmento afectado versus anastomosis y derivación proximal.

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